1楼 主题:各种肢位上的姿势、运动发育

发表于 2011-01-27 10:30

       正常小儿姿势、运动发育的过程,是从卧位至坐位、立位的垂直化的姿势发育过程及从新生儿的卧位上的反射性活动阶段至翻身、爬、行走功能的运动发育过程的总和。
       姿势垂直化的发育过程可分为3个阶段:①卧位。②坐位。③立位。有时在坐位和立位之间加入四爬位。卧位阶段又分为存在原始反射的初级阶段和已经能控制全身姿势的成熟阶段。运动发育过程可分为5个阶段:①翻身运动。②向坐位转换运动。③爬行运动。④站起运动。⑤步行运动。其中有代表性的是翻身运动、爬行运动和步行运动。
       正常小儿的运动发育首先从新生儿的未成熟阶段开始,在卧位水平上控制全身获得功能性的伸展并形成身体的对称或功能性的非对称。在此基础上通过几个姿势变换过程,达到从坐位开始向立位的垂直化并获得各个阶段的移动及姿势变换运动。在这一发育进程中,并不是只有卧位发育成熟后才开始坐位的发育,各发育阶段不是境界分明,而是相互交错的螺旋式的发育过程。每个阶段各自从新生儿开始步入成熟阶段,在达到一定程度时进行相互的姿势变换。以下详述正常小儿在各肢位上的发育过程,是对第三节问题的综合叙述,可使我们详细了解各肢位上运动、姿势、反射之间的相互关系,以及时如何相互影响着小儿发育的。
图4-8  正常小儿反射(反应)出现与消失时间
图4-9  正常小儿姿势、运动发育流程
一、仰卧位的姿势调节
    新生儿处于屈曲姿势,缺乏被控制的抗重力屈曲活动。这时期有髋关节屈曲致骨盆上举的活动,但不伴有骨盆后倾的活动。这个时期基本没有包括头部在内的各种姿势控制能力,但是,对于使姿势突然不稳定的刺激,可以产生明显的本能的防御反射。其中最典型的就是Moro反射。Moro反射已经在第二章中叙述,是一种呈拥抱样的反应活动,有时在下肢也可以见到同样的反应。另外手与足的握持反射、屈肌逃避反射,伸肌突伸等也是同样的防御反射。随着小儿的生长发育,这些反射逐渐减弱或改变反应形式,比如Moro反射,上肢拥抱样活动消失而只表现为上肢外展的形式,到了3~4个月,这种反应随着头部的被控制而逐渐消失。小儿生后2周时由于头部与四肢的活动,原来非常明显的屈曲姿势逐渐缓解,伸展活动增加。四肢原来困屈曲而接近躯干,渐渐地出现伸展并向外展方向活动。这时期一旦伸肌的紧张性增强,就会使小儿成为非对称的姿势,即逐渐出现的ATNR样肢位。这种肢位在2个月时最明显。ATNR肢位在脑性瘫痪患儿和其他中枢神经系统障碍儿是作为一种异常反射,表现典型且持续存在。在正常儿ATNR常与正常的伸展相关联,即使有反射的要素,但小儿并不是经常被它束缚,所以在正常儿的相应月龄也常常见不到非常典型的ATNR姿势。

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2楼 回复:各种肢位上的姿势、运动发育

发表于 2011-01-27 10:31

       当小儿2~3个月时,由于自动的抗重力屈曲活动的出现,乳儿可以调节头部使之保持正中位,即使在啼哭与哺乳时也不影响对头部的调节。这时头部可以左右回旋,由于头部的正中位指向及四肢均衡的活动,使全身姿势对称,两上肢可以在中线上活动,眼球开始有辐辏功能,两手可以合在一起。这时小儿上肢与口可以有协调活动,四肢的两侧性运动占优势。将这些在中线上的活动称为中线定向(midline orientation)或者中线控制(midline control),这是姿势、运动发育中非常重要的能力。为了达到这一能力的发育,需要头部的回旋活动和其与上肢间的分离动作的发育,只有这样才能使手的运动从整体运动模式中脱离出来,才能使头部、躯干、上肢发生各自独立的活动。这种各器官所进行的相互的、自立的活动是各器官间协调化的前提条件。小儿在2~3个月时尚未形成成熟的协调阶段,所以活动仍然是不规则、不整合的,有的学者称此期为失张力期。脑性瘫痪的临床症状中,就表现有颈部的活动不能与躯干、上肢的活动分离,表现ATNR肢位与联合运动,正中位指向发育障碍,两手不能在中线上操作。
       正常儿由于正中位指向和抗重力屈曲活动的发育,使身体可能进行探索活动,当他用两只手玩耍或两只手想要去抓自己的脚时,眼睛开始注视两手。当屈曲进一步增强后,骨盆可以从基底面上向上抬举,这时两足进入小儿的视野,小儿可以将两足拿到口,开始用口探索。当屈曲模式与伸展模式两者进一步发育达到协调时,小儿可在肘、膝关节伸展状态下上举四肢,也可以在保持下肢一定位置的同时,将身体从一侧摇向另一侧,在各种平衡反应中使腹壁肌肉活跃地收缩。这时小儿可以以头、足着地,腰部抬起呈搭桥动作,在观察小儿时一定要将搭桥动作与角弓反张相区别。另外屈曲模式与伸展模式的统合,还可以在脊柱伸展的发育过程中观察到。
       总之,小儿出生时在仰卧位上是整个身体支持在床面上,基底支持面最大。随着生长发育出现了屈曲与伸展的统合,躯干向侧方的矫正反应、轴性回旋、四肢的分离运动等各种新的运动要素,就是这些新的运动要素可以使小儿从仰卧位姿势上活动起来,以后转换为俯卧位、坐位,形成身体的竖直位,脊柱脱离床面。

二、俯卧位的姿势调节
       无论从姿势方面还是从生理与小儿心理方面来看,卧位(包括仰卧位与俯卧位)都是最稳定的肢位。一般情况下,从卧位向上一发育水平发育都是经过俯卧位进行的,即使仰卧位,一般也是要通过翻身运动变为俯卧位后再向上一水平发育的。
       新生儿时期的俯卧位四肢是呈明显屈曲状态的,以屈曲模式占优势,不能抵抗重力自己控制姿势,不能保持头部的正中位,呈明显的非对称姿势。这时由于两下肢屈曲与髋关节的屈曲使骨盆上举,小儿在俯卧位上呈头低臀高位,或者称为骨盆高姿势(pelvis high)。小儿将重量很大的头部转向一侧,并使头部着床。在这个时期也可以见到小儿有本能的活动,如下肢的屈伸及头部的上举,与上肢相比下肢的屈伸活动更为明显,与在仰卧位中的活动状态相同。McGraw认为这种现象体现了中枢神经系统控制能力的成熟过程,即皮质化过程,体现了从头向尾方向的发育过程。由于在皮质化进行的过程中,头部及上半身的活动被抑制,在此时期这种抑制尚未波及到下肢,所以下肢活动多于上肢。
       从早期的全身屈曲向全身伸展的发育过程,在人类获得竖直功能中是至关重要的。俯卧位上的头的上举可以引起抗重力伸展活动的连锁反应,完全的抗重力伸展活动,随着Landau反应的发育而逐渐成熟,一般在生后5~8个月时完成。5个月的小儿能向侧方上举上肢,出现包括下肢的全身上方凹的姿势,有人称其为飞机姿势(airolane posture),这种姿势体现了乳幼儿在无上肢支撑状态下进行脊柱的伸展活动的现象。为了保证在俯卧位上呈现稳定的伸展姿势,要具备以下几个条件。①确保在正中位上抬头。②肩关节可以内收,肘部贴近体侧。③肘关节的位置要在肩关节的前方。④可以用两肩与两肘部稳定地支持着上肢。⑤保持下半身稳定,尤其是下肢的弛缓外展、外旋乃至中间位。髋关节需保持伸展位,如果仍然残留屈曲,会使腰部上举,小儿身体的重心前移,这样就难以抬起上体。痉挛型脑性瘫痪患儿多数伴有髋关节屈曲、双下肢内收、内旋的倾向,所以在俯卧位上腰部上举,上肢出现屈曲,肘关节部被牵拉向肩的后方,这样就难以保证稳定的、伸展状态的俯卧位。手足徐动型患儿,由于难以维持持续而稳定的肌肉收缩状态,在俯卧位上不能抬起上体,多数呈现反张状态。
       上述的正常发育的飞机姿势的维持需要轴性伸展与肩胛带内收及肩关节外展的组合,并由此组合进一步强化轴性伸展。这样的运动模式在以后的坐位、立位、步行中,在某种程度的姿势控制和平衡发育的过渡阶段,以“两手高举”的所谓高姿卫兵姿势再现。
       在正常发育过程中通过Landau反应的发育成熟,可以取得颈部和躯干的伸展,进一步使下肢伸展、髋关节轻度的外展、外旋,膝关节伸展、踝关节在大多数情况下背屈。当Landau反应强时可呈现出移动模式,如用伸展的上肢使身体向后移动等。
       完全的抗重力伸展活动要在取得拮抗的屈曲活动与平衡的同时并在获得姿势的稳定性之后才开始逐渐发育成熟。这是互相制约的发育过程,比如为了能使头部及胸部从床上抬起来,必须以骨盆作为运动支点,这就需要骨盆的稳定性来做保证。为了使骨盆稳定,则必须有腹部肌群的收缩和髋关节的伸展来保证。只有髋关节伸展了两下肢才能内收,这样才可以促进体重向一侧移动。通过体重的移动,诱发了两栖类反应,于是引起了身体两侧问的运动的分离,这种身体两侧间运动的分离能力又与翻身、腹爬、四爬移动的调节密切相关。
       如果一个小儿在仰卧位与俯目位上抗重力伸展活动完全并顺利地发育完成,形成了机体的成一直线的特征,该小儿即可否认脑性瘫痪。相反的,在脑性瘫痪患儿的疗育中希望达到的最基本的训练目的就是达到抗重力伸展模式、正中位指向发育以及以后所叙述的体轴回旋运动。

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3楼 回复:各种肢位上的姿势、运动发育

发表于 2011-01-27 10:32

三、头的控制的运动模式
       抗重力姿势控制的发育受矫正反应的影响,因为矫正反应可以使头部在空间保持适当位置。一定程度的头的控制能力最初出现于支持的竖直位和俯卧位上。新生儿时期在俯卧位上已经有颈部的伸展,表现在为了确保气道的通畅可以有瞬问的抬头。大约4个月左右,由于牵拉下颌所必须的与屈肌要素的统合,原始的伸展模式发生变化,可以保持颜面与床面垂直的姿势。这时胸部肌群(屈肌要素)发挥作用,使小儿确实地用肘支撑身体、两肩部距离加大、颈部拉长,可以确保抬头。以后小儿逐渐学习把头部的运动从肩胛带和体干的运动中分离出来的能力。
       仰卧位上头部上举的能力晚于俯卧位,约在5个月时,小儿可以在仰卧位上将头部上举。5个月以后,无论在任何肢位上,都能保持头部的平衡,即使在竖直位上也可以出现与俯卧位上的头的相同的姿势,即伸展与屈曲同时发挥作用,保持颜面竖直、颈伸展的姿势。

四、翻身运动模式
       如前所述,由卧位向上一个水平的发育首先从俯卧位开始,所以仰卧位必须变为俯卧位,这种变换动作就是翻身运动。翻身运动同时也是一种移动运动,在这运动中必须有体轴内的回旋和四肢的交替运动相结合,其中具有各种移动运动要素。绝大部分小儿的翻身运动是从仰卧位向俯卧位翻身,在欧美国家母亲的育儿方式是经常让小儿处于俯卧位,所以小儿多是从俯卧位向仰卧位翻身。
       完成翻身运动所需要的最大的运动要素是体轴的扭转即体轴回旋运动,也就是肩胛带与骨盆带间的回旋运动。新生儿生后的活动模式是未分化的整体模式,没有四肢与躯干的分离运动,随着发育首先出现头部的活动与躯干分离,产生头部的回旋动作,其后出现的是包括下半身的反张性身体回旋运动。这种回旋运动的结果,在早期只是牵拉了肩部,并不能使身体成为侧卧位。其后不久开始了肩部的回旋,肩部的回旋后可能出现下列几种情况:①只是上半身回旋而骨盆不回旋,所以身体很快又回到原来的肢位。②骨盆与肩部一起回旋使身体成为侧卧位,但不伴有身体的扭转,呈整体运动模式。多数小儿表现为第1类。
       刚会翻身的初级阶段,翻身运动也多半是自动进行的,小儿自己不能控制,不能在中途停下来,这时小儿容易从床上掉下去。由于颈矫正反应的影响,这时期的翻身运动中头部、上部体干与下部体干问在任何时候都保持着一定的关系,因此难以由头部或其他部位开始回旋身体,也不能自由调节而进行连锁反应。小儿随着生长发育逐渐的可以自由调节形成成熟的翻身运动,这时翻身既可从肩部也可从腰部等部位开始,在中途还可以变换回旋的主导部位,可以自由的更换各种体位,比如在翻身的途中可以停止于任何一肢位上,然后再翻转过来,或者成为翻身后的各种肢位如俯爬位、四爬位、单膝立位、立位等。
       为了保证翻身时的回旋运动,四肢特别是上肢要进行大的旋转动作,同时还需应用在下方的肘与肩抬起上体的活动。初期的翻身运动中上肢多为大的摆动,随着大的摆动再加上从仰卧位上的体轴的稍稍扭转就可以回转身体,其中最重要的是体轴内的回旋。
       翻身的早期并不是向左、右都能翻过去,一般只能向一侧翻身,大多数小儿要经过1个月后才能向两侧翻身。在上肢的活动性存在着左、右差别的时期,翻身是往活动性弱的一侧,即该侧在转成侧卧位时是在下方,这是因为活动性强的一侧上体及上肢容易抬起的缘故。偏瘫患儿如果翻身时瘫痪侧在上方的话,当上体回旋时肩部只能被牵拉而不能旋转,因此大部分偏瘫患儿翻身时瘫痪侧在下方,一般只向患侧翻身,即健侧在上方,身体向患侧扭转。
       脑性瘫痪患儿翻身运动发育迟滞,痉挛型患儿发育迟滞的原因是因骨盆的回旋及体轴内回旋运动障碍,而手足徐动型儿是因为不能获得四肢、躯干的协调性而致翻身运动发育迟滞。痉挛型双瘫患儿的翻身是用上半身的回旋来带动下半身的扭转,但是这与正常小儿的初期翻身模式仍有本质的区别,正常小儿出现的这种翻身模式是因翻身运动发育的阶段性,表示尚未到达成熟期,而痉挛型双瘫患儿却是被动的用上半身的回旋来代偿下半身的功能缺失。在诊察小儿时一定要将两者区分开来。
       值得注意的是,正常的小儿中也有的表现出体轴回旋能力差,因此翻身运动的发育落后,甚至有的至l0个月才会翻身,这种情况下要结合病史及其他体征与脑性瘫痪鉴别。

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4楼 回复:各种肢位上的姿势、运动发育

发表于 2011-01-27 10:33

五、用上肢负荷体重的模式
       新生儿在俯卧位上已经可以用上肢负荷上体的体重,但这时期体重大部分负荷于胸部、头部、上肢及手的尺侧。在生后1个月,由于上肢姿势模式的变化,体重负荷转移至手的掌侧(一般是轻轻握拳状态)和前臂的腹侧,这与手的抓握方式的发育顺序是一致的,即从尺侧握开始向全手握发育,然后是桡侧握。渐渐地上肢离开身体向外展方向活动,大约在3个月时,肘关节是与肩部垂直的位置,这样就修正了出生时的肩胛带前突的模式,也使头部的独立运动能力得以发育。随着屈曲模式与伸展模式间的平衡增加,约在4个月左右两肩关节内收而两肘间距离缩小,在用前臂支持体重的俯卧位上开始能向侧方移动体重。
       当上部躯干的伸展活动增加时,肩胛带的内收也随着增加。在5个月时俯卧位上肩胛带的抗重力内收最为明显。在正常发育中,这种最大的伸展相在仰卧位时常常被向前方的伸展模式而中和。
       在俯卧位上可以进行体重移动之时,躯干、肩胛带及上臂的分离动作也开始发育。这种分离运动在肩胛带的姿势稳定性方面起着重要作用,而肩胛带的稳定性是控制头部运动所必需的、稳定的支持面。在俯卧位上,由于头部向侧方的矫正反应诱发两栖类反应,于是体重负荷侧躯干伸展拉长,非负荷体重侧躯干侧屈,同时该侧下肢内收并向前侧方伸展,维持姿势的稳定。
       这种由上肢负荷体重的模式在小儿姿势的转换,比如向坐位姿势的转换等运动中起很大作用,将在下面论述。

六、坐位姿势的发育与运动模式
       坐位是臀部着床,从骨盆部开始向上的身体垂直于地面的姿势。坐位分床上坐位和椅子坐位两种,床上坐位还分为伸腿坐位、盘腿坐位、W坐位、跪坐位几种坐位姿势。在此叙述的坐位发育过程是指床上坐位。
       (一)坐位姿势的发育
       乳儿获得坐位的最终目标是无须上肢支撑、脊柱垂直伸展的稳定坐位。到达这一目标要分几个阶段。新生儿的无扶持坐位是上半身完全倾倒的,l~2个月后可以见到抗重力屈曲活动之后坐位就不再是单纯的向前倾倒了。3个月之前的小儿由于缺乏抗重力伸展活动,所以扶持坐位时出现拱背姿势。4个月左右的小儿抗重力伸展活动已经出现,坐位时有时出现向后倾倒的现象。其后至5~6个月时反张样的伸展逐渐减少,伸展活动逐渐地由头向尾的方向发育,小儿可以无扶持状态下瞬间坐位,但腰椎仍然呈弯曲状态。这个时期躯干肌群开始能动的活动,但缺乏上肢的支持能力,身体倾倒时无保护支持,所以小儿坐位时还有时向前方、侧方倾倒。其后,上肢的支持性逐渐增加,当小儿在坐位上向一侧倾倒时可以用上肢支持上体,继续发育后即使无支持也可以保持垂直坐位。发育至近8个月时,出现了躯干与髋关节的伸肌群与屈肌群的协调性收缩,只有这样才能取得坐位平衡。当躯干的运动从骨盆与下肢的运动中分离出来就会产生躯干的自身运动,比如髋关节的屈曲与腰椎的充分伸展相组合的运动。当躯于取得平衡后,坐位的基底支持面就可变小,如果下肢已经不再呈现原始的整体屈曲模式,在坐位上两下肢可以靠近,膝关节可呈伸展状态。当完全取得坐位平衡后,小儿便可以取各种各样的坐位姿势,比如扭身坐位、坐位自由玩耍等。当躯干得到进一步控制后,小儿可在坐位上进行两只手的操作。上肢保护伸展反应的发育时期或早于平衡反应,或与之部分的重复发育。保护伸展反应是瞬间的伸出上肢的一种从中枢至末梢的相活动以及由伸出的上肢支持上体的由末梢至中枢的抬起活动的组合。这种反应方式是在俯卧位上肘关节伸展、手掌支持以及上胺支持坐位中逐渐发展而来的,是从多次伸展上肢的体验中获得的。在训练之中如果欲达促通保护伸展反应的目的,应该制定支持性与相运动两方面的训练程序。
       通常情况下,正常乳儿无支持的取坐位时,常常呈一侧下肢屈曲,另一侧下肢伸展的形式。痉挛型患儿由于下肢外展受限,两下肢不能充分地分开,再加上病态的内旋因素,所以常常取W坐位。如果让这样的患儿伸腿坐位,则呈现膝关节伸展而髋关节屈曲,脊柱前弯的姿势。这时如果使躯干垂直伸展,就难以取得这种屈曲与伸展共存的局面,患儿身体容易向后倾倒,为了防止倾倒就产生了身体前屈脊柱向前弓成圆形,所以患儿取伸腿坐位是很艰难的。如果取这样的坐位常呈骨盆后倾,将坐位支点放于骶髂关节上。低紧张的手足徐动儿,为了使身体稳定,尽可能地加大基底支持面积,也常常取W坐位。

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5楼 回复:各种肢位上的姿势、运动发育

发表于 2011-01-27 10:34

       (二)向坐位姿势的转换
       小儿生长发育过程中,从俯卧位转换为坐位是坐位形成的代表过程。乳儿在用手掌支持的俯卧位上双上肢用力前推,使身体向后退行,这时小儿如果用双膝部止住这一后退的力量就会使腰部抬起而形成四爬位姿势。然后再从四爬位姿势上将腰部退向后方,同时扭转身体形成坐位。该过程中小儿颜面的方向从俯卧位上旋转了90°。这种运动过程大约在出生后7个月左右形成,开始只是偶然的出现,逐渐形成了有意识的向坐位转换的运动形式。简言之,初期向坐位转换的典型过程是,小儿首先成俯卧位;之后上抬腰部形成四爬位,然后在扭转身体的同时使腰部下降,最后臀部着床成为坐位(图4-10)。

图4-10  向坐位转换的运动模式
       随着小儿的生长发育,以后即使不经俯卧位也能向坐位转换。比如在仰卧位上在稍稍扭转上体的同时用一侧上肢支撑抬起身体形成坐位。或者从仰卧位变成侧卧位后用上肢支撑坐起,大约在小儿生后l0个月完成。与翻身运动相同,这种从仰卧位转换成坐位的方式也是体轴内的回旋运动起作用。至5~6岁时,可以从仰卧位上直接对称的坐起来。
       还有许多非典型的向坐位转换的形式:①不经过翻身,身体也不扭转,在仰卧位上上体直接抬起至垂直位,然后呈坐位,伴有小头畸形的患儿多采取这种方式(图4-11a)。②从俯卧位上分开两下肢,在不抬起腰部的状态下,将上体垂直的向后挪,逐渐的将上体竖直而成坐位,这是低紧张的小儿常用的坐起方式,常见于21-三体小儿,低紧张性的手足徐动型脑性瘫痪患儿也常用这种方式(图4-11b)。③痉挛型脑性瘫痪患儿,因为身体不能很好的扭转,虽然能将腰部笔直的拉向后,但因髋关节的内收、内旋倾向,形成坐位也是W坐位(图4-11c)。
图4-11  非典型的向坐位转换形式

七、爬运动模式
       爬运动是步行以外的代表性的移动运动,是系统发生中在发育至人类的进化过程中四足动物的代表性移动手段。典型的爬运动是两手、两膝着床,两肩与骨盆抬起,保持躯干的空间水平位的四爬姿势即四点支持状态下,至少有一个肢体离开支持面,四肢交替运动躯动身体向前移动。爬运动的过程中一定是四个肢体交替的、反复的、全体的向前运动。人类一般是采取后方交叉型,即假如最先伸出的是右上肢,则爬运动中向前伸出肢体的顺序是右上肢一左下肢一左上肢一右下肢一右上肢,是一种向前方移动的相对侧交叉的运动形式。
      人类的爬运动有相当多的模式,基本可分为腹爬、四爬、高爬几类。在四爬运动中又可分为如下几类。
       (1)各自同时应用两上肢和两下肢,像尺蠖样爬行,这是用两上肢牵拉身体爬行的爬行方式的代表方式。
    (2)应用一侧上肢和同侧下肢进行爬运动。
    (3)用一侧上肢和对侧下肢进行爬运动。
    (4)两上肢交替伸出而两下肢同时向前迈出的爬运动。
    (5)各种要素混合的爬运动。
    (6)四肢进行交叉性的、交替运动的爬运动。
       以上6种爬运动模式中只有第6种是成熟的爬运动模式,其余5种均为非典型的未成熟模式。通常,这种成熟模式与四爬位组合,也有的人认为腹爬运动也是成熟模式。
       爬运动与坐位相同,是要经过逐渐发育才走向成熟。新生儿在俯卧位上有时也可以有腹爬运动样的移动,表现在下肢对称性的或伸展或屈曲,但是与已经发育成熟的、有效的腹爬模式有本质的区别。腹爬运动与其他移动模式一样,也是开始于向侧方移动体重,小儿在俯卧位上应用两上肢负荷体重的肢位向侧方移动体重和侧方的身体矫正运动。通过躯干向侧方的矫正运动引出下肢的反应,在小儿身上出现两栖类反应,即负荷体重侧躯干的伸张与伸展,非负荷体重侧躯干的短缩与屈曲。当小儿至5个月左右时,由于体重向侧方的移动引起骨盆的频繁的抬起动作,这抬起动作成为骨盆回旋的原因。而且这抬起动作与膝关节的屈曲并向前方牵拉的运动相结合,于是小儿可以用膝部顶着床,用两上肢牵拉身体向前移动,渐渐的两足电参与并协助这一动作,开始时是用足的内侧顶住床面,以后是应用足趾顶住床面,作为支点使身体向前方移动。
       当小儿进一步发育至四爬位阶段,在四爬位上前后摇动,为体重的左右移动做准备。当小儿激烈地前后摇动时甚至可带动他所在的婴儿床发生晃动。开始时在四爬位上用较大的基底支持面来保持稳定,髋关节外旋、外展,还不能进行体干的回旋。至9~10个月时,在四爬位上的回旋和平衡反应开始发育,这时小儿可以将两膝靠近,出现了交替性的四爬。
       爬运动的发育过程是先从腹爬开始,然后向四爬、高爬(两手、两足着床的爬行)运动发育。
       痉挛型脑性瘫痪患儿因其病情程度各异,爬运动也呈多种模式,其中的多数由于两下肢不能进行充分的交替运动,取得四爬位以后所呈现的爬运动模式常常是两上肢向前,腰部屈曲,两下肢同时向前的兔跳样爬行,或者以腹爬形式,两上肢牵拉两下肢及躯干向前移动。
       爬运动模式是四肢交替的移动运动,与步行运动的发育密切相关。爬运动是动物移动的主要手段,是人类向立位及步行的过渡阶段的移动手段,也是通向立位的运动模式。在对小儿脑性瘫痪的治疗过程中,要特别重视爬运动的训练。

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6楼 回复:各种肢位上的姿势、运动发育

发表于 2011-01-27 10:35

八、立位发育的运动模式
       立位发育分为静态的立位保持能力的发育和形成立位的运动过程的发育两方面。
       (一)立位保持能力的发育
       扶持新生儿的身体使他双足着床时小儿的双下肢伸展如柱状,这就是新生儿阳性支持反应。当双足一离开床面双下肢立即失去上述的紧张状态而呈半屈曲状态,称此为阴性支持反应。即使将新生儿的双足放于墙壁上时也能诱发新生儿阳性支持反应,这时双下肢并非是与地面垂直的下降姿势,所以不能认为新生儿阳性支持反应是一种抗重力反应,而是一种足底受刺激后而产生的反射性踢蹬反应,从而产生了一种推进的力量,使双下肢伸展如柱状。2个月时这种阳性支持反应已经不明显,下肢不能支持体重,这一时期被称为起立不能期(astasia),这时期一般持续4个月左右。之所以出现这一现象是因为这一时期脑的发育已经达到上一个水平,对足底刺激所产生的单纯的反应已经被抑制。脑性瘫痪患儿起立不能期消失,相反的下肢的伸展性增强,往往被家长误认为小儿更健康。正常小儿中也有的不存在这一时期,而直接移行于以后的伸展支持过程。
       当小儿4~5个月时,支持小儿呈垂直位双足着床时,小儿会跳跃。但这个时期双足的位置在腰部垂直位的前方,与支持体重无关系。5个月以后让小儿在适当高度的检查台边扶站时,小儿可以将身体靠于检查台上,这时体重完全负荷于上体,髋关节尚不能充分伸展,仍然不能用双下肢支持体重。其后逐渐地身体离开检查台,上肢仍然支撑在检查台上,但所起的作用却是为了维持立位平衡而不是负荷体重,体重逐渐的负荷于双足底上。在这一阶段,立位发生了质的变化。在此之前即上体靠在检查台上的站立方式中,与其说是用下肢支持体重,莫如说是身体以腰部为起点的其以下部位顶向地面的活动,而当体重负荷于足部之后,则是以两足为起点将身体向上方抬起的力量在起作用,可以说这才是真正的立位开始。这时期之后乳儿可以一边抓住检查台,一边进行腰与膝部的伸展与屈曲练习。当足、膝、腰部都稳定以后,用一只手指接触检查台就可以取得平衡并扭转身体,或进行动力学的向侧方行走。达这一阶段后很快就可以无扶持的独立了,然后就自然移行于无支撑的站立,多数情况下小儿在这一时期可以从地上直接站立起来,至此小儿立位保持能力发育完成。
       (二)向立位移行的运动模式
       小儿向立位移行的模式有二:一是抓物站起的过程;二是从地面直接站起的过程。一般情况下小儿的站起方式都是首先从抓物站起开始。
       抓物站起是以四爬运动为基础的,当小儿缓慢地进行四爬运动时,可以从四点支持位逐渐地抬起身体,用一上肢抓住检查台或其他扶持物,然后用这侧上肢的力量将身体拉向上方,同时另一侧上肢也放到检查台上,用两上肢支撑,然后在两上肢将上体牵拉向上二的同时,一侧下肢抬起成膝立位,足底着地,最后两上肢牵拉的力量与膝立位的一侧下肢的抬起力量综合使上体完全抬起,腰部伸展,另一侧下肢抬起,足底着地,成为用伸展的双下肢支持体重的站立状态。这是典型的从四爬运动开始的抓物站起过程(图4-12)。图中从四爬位至站立位,历经①、②、③三个过程,部分小儿也可省去①、②过程。还有许多其他的方式,如两上肢抓物后成双膝立位,然后先迈出一只脚后再迈出另一只脚的抓物站起。在四爬运动阶段如果四肢交替运动已经形成,也可将身体靠在较低的检查台上,然后再进行如上交替操作,逐渐站起。Touwen认为成熟的四爬运动模式与步行的开始时期密切相关,从以上叙述中可以见到四爬与站起过程的密切关系。

图4-12  抓物站过程示意(有时也可能省去①、②)
       痉挛型双瘫的脑性瘫痪患儿在抓物站起时,不能单独地迈出一侧下肢,多数情况下是在两手抓物以后,两下肢在后,逐渐的由上体的力量把两下肢拉向前方后,两脚并拢状态下,两上肢一口气地把身体拉起来,但两下肢仍然拖在后方,逐渐地靠上体的力量将两下肢拖向前,其后先用足尖站立,然后再逐渐调整站立方式。这类患儿经过训练后如果能交替地迈出下肢站起来的话,可谓相当的进步。
       另一种站立方式是从四爬或高爬位上直接站立起来,这种站立起来的方式的前提是要发育到能用双下肢承载体重的相当成熟的阶段。起立方式是小儿先成四爬位或高爬位,然后腰下落至两下肢之间形成蹲位,再从蹲位上腰部支持上体的同时逐渐伸展而站立起来(图4-13)。若为患有肌肉病的小儿在起立过程中则需要双手先扶持胫骨前,后至膝、大腿,在躯干没有直立的状态下攀登性起立,称这种方式为Gower征,见于假性肥大型进行性肌营养不良的小儿。正常小儿在形成蹲位以后,开始时是将身体重心平衡地放于两下肢之间,逐渐地加上立位所必需的肌力,两足并拢地站起。当立位平衡发育成熟后,站起时则无须两足并拢,而是一侧下肢伸出直接站起。更进一步则无须先成四爬位,可以从仰卧位上一边半回转身体,一边移行于立位。这样的成熟模式在移行于坐位的过程中也可以见到。

图4-13  从四爬位或高爬位直接起立示意

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7楼 回复:各种肢位上的姿势、运动发育

发表于 2011-01-27 10:37

       在立位与爬的姿势、运动中间还有膝立位或作为移动手段的膝立行走。这种姿势与移动运动是在四爬位上膝屈曲状态下使腰部伸展的坐位与立位的中间姿势,是一过性的过渡阶段,正常儿这个时期非常短,在轻度的痉挛型双瘫患儿有时也可短时间的见到。

九、步行运动模式
       初期步行的基础是,小儿能对称地将身体重心维持在两足间的稳定肢位。开始步行时小儿两足间距离宽、步幅小,尚无上、下肢问的交替与交叉运动,而是同侧上、下肢间的交替,可以见到两上肢上举的高姿卫兵姿势,同侧的肩与骨盆在步行过程中同时向前或向后,无交替的前后运动形式(图4-14)。有的学者认为,高姿卫兵样步行的意义在于为了抬起前倾的上体以保持平衡,通过转动上举的上肢及肩部来辅助上体的回旋,形成一种推动力。Ms.Tscharnuter则认为,最初的步行之际,躯干的侧屈及摆动期的下肢都呈现原始屈肌模式,也就是说这时小儿的步行时骨盆尚不能回旋,一步的步幅非常小。而且髋关节的伸展与骨盆的后倾尚未充分发育形成,所以用一种明显的高举的上肢与伸展的躯干来代偿,所以形成高姿卫兵姿势的步行方式。

图4-14  初期的步行
    a.步行示意    b.步行时骨盆与肩活动示意
    Bumett就步行的成熟要素所出现的时间进行了研究(表4-2)。
表4-2  成熟型步行要素及出现时间

*最初的要素,可出现在独步前、后,有时牵手走时也出现。
    Burnett:Dev,child Neurol(13.197I)
    铃木用肌电图分析了小儿的步行,得出如下结论:①步行的支撑期长于摆动期,其中仅表现在前足部与后足部接地时间短,整个足底接地时间长。②在整个接地期下肢与足部的多数肌肉均活动,几乎没有为了最后踢出下肢的强力活动的肌肉,所以由于踢出下肢而产生的摆动运动的推动力少。为了代偿这一点像股四头肌这样的肌肉作用于摆动期。③在支撑期时下肢多数的肌肉发挥作用,以调节不稳定的因素,增强踢出下肢的有效力量。
    成熟的步行约在3岁时形成,形成了对侧上、下肢交叉运动(图4-15a),步行时同侧肩与骨盆呈反向运动形式(图4-15b)。

图4-15  成熟的步行(3岁以后)
    a.步行模式   b.步行时骨盆与肩活动示意
    小儿的步行大约在6~7岁时转换为成熟的、有效的、经济的步行。
步行的开始时间有明显的个人差,早者8个月可会走,正常儿至1岁半仍不会走者也存在。图4-16为正常小儿步行示意图。图4-17为步行时的髋、膝、躁关节角度的变化。

图4-16  正常儿童摆动两上肢的步行
十、摄食模式
    (一)各种摄食模式的发育
    摄食是维持生命的基本功能,新生儿一出生就需要有强有力的摄食反射的保护,摄食反射包括觅食反射、吸吮一咽下反射,咬反射及呕吐反射。这些反射在胎儿期已经发育,在子宫内就发挥着作用。出生以后这些反射还必须与功能的呼吸功能相协调。这些协调性在子宫内已经做了准备,比如我们可以观察到胎儿的伴有吸吮动作的胸廓律动的扩张。吸吮反射尚有决定吸吮、咽下及呼吸之间的律动的相互作用的功能。乳幼儿在这种高度反射行动中,具有适应各种摄食场面的能力。随着小儿的生长发育,这些摄食反射逐渐被修正,逐渐形成成熟的摄食模式。
    1.吸吮模式
    正常儿的吸吮活动经过3个阶段:①新生儿双唇紧贴乳头周围,形成密闭的状态,当舌与下颌律动的上、下运动时,口腔内形成负压,使母乳或奶瓶中的乳汁被吸出来。②当小儿身体的屈肌紧张减弱,伸肌紧张相对增强时,上述吸吮方式减少,乳儿用舌的前后运动压迫乳头来吸吮。③当姿势的稳定性及屈曲与伸展模式间的协调性增加时,乳幼儿再次严密地唇,形成口腔内负压,控制舌进行上、下运动来吸吮乳汁。
图4-17  步行时的髋、膝、踝关节的角度变化

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8楼 回复:各种肢位上的姿势、运动发育

发表于 2011-01-27 10:39

       2.饮杯中水的模式
       小儿饮杯中水的模式在生长发育过程中不断发生变化,在5个月左右开始饮杯中水,其时仍然是吸吮的模式。当口唇的活动增加后,渐渐地由吸吮动作变为吸人动作。至2岁的小儿仍然可见吸吮动作的残留,出现饮水时“咬杯子”的现象。当小儿的下颌、舌、唇的运动表现出高度的分离,并充分获得了下颌的稳定性时,这种模式就会消失。
       3.吃勺中饭的模式
       与饮杯中水时同样,在开始吃勺中食物时,小儿仍然用吸吮的方式,所以吃饭时食物撒落周围。此后至1岁的期间内,用口唇完全地摄取勺中食物的能力渐渐发育,舌通过内舌肌的活动将食物变为食物块,为了咽下再将食物块推向后方,在咽下时舌抵住齿槽棱线,使口腔关闭,食物不能反流。
       4.咬与咀嚼模式
       咬与咀嚼的发育时期是在臼齿生出之前,大约在6~7个月时,由于小儿已经能充分地控制头部和获得了某种程度的躯干的稳定,开始咀嚼固体形食物。这时候由于咬反射而引起的原始的牙齿的上、下运动已经被修正,为了咬食物,张口时下颌骨可向前活动。为了切碎食物,下颌骨可沿齿颈基部或齿滑向后方。当出现舌的侧方移动时可将食物运向咀嚼面,在咀嚼时用舌与颊部夹住食物。逐渐的咀嚼运动又加上回旋的要素,食物与唾液混合,充分混匀后由舌运到口腔里面咽下。此时原始的吸吮反射被抑制,呕吐反射减弱。
       5.独立进食的模式
       小儿在开始吃固体食物时,首先是用自己的手来抓取,这时尚缺乏手指的精细的操作能力,常常是用手掌将食物推入口中。15~1 8个月时,在他人的某种程度的协助下,小儿开始用杯与勺,2岁左右基本可自己吃,但仍将饭菜撒落外面。
       (二)摄食功能发育的各个阶段的特征性动作
       人类摄食功能从出生至学龄前在逐渐的发育,一般可分8个阶段,在每个阶段都有相应的特征性的功能动作。
       1.经口摄取食物准备期吸吮反射、吮指、舔玩具、伸舌动作(安静时)等。
        2.咽下功能获得期下唇的内收、舌尖的固定(闭嘴时)、通过舌的蠕动样运动移送食物团块。
        3.摄取食物功能获得期下颌与口唇的随意性闭锁,用上唇摄入食物。
       4.压碎食物功能获得期口角左右对称的水平活动及上、下活动,舌尖推向上颚皱襞。
       5.磨碎食物功能获得期颊部与唇的协调运动、口角的牵拉运动(左右非对称性)、下颌的左、右运动。
       6.独立进食准备期舔舌游戏,使用手的游戏。
       7.手抓食物进食功能获得期进食时需颈部回旋的动作消失,用手掌将食物推人口腔的动作消失。用门齿咬断食物,从口唇中央部分摄人食物。
       8.应用饮食工具进食功能获得期
       ①使用勺。②使用筷子。勺与筷子从口唇中央部分插入。
       我们介绍了正常小儿的姿势、运动发育过程,可将发育过程归纳为3个方面:①抗重力活动的发育。②头、躯干、四肢各器官的分离动作的发育及再统合功能的发育。③正常的移动模式的形成过程。从中领悟了在保证正常的移动活动过程中动态地维持平衡能力的重要性。上述的各方面是治疗小儿脑性瘫痪等中枢性运动障碍中治疗手技的基本的、必需的要素,在治疗操作中首先要考虑的是这些要素的统合及使之活性化。
       我们所叙述的内容在诊断、评价及治疗小儿脑性瘫痪中起着相当重要的作用,作为小儿科医生、儿保医生,尤其是康复科医生及训练士必须熟知并掌握这些知识,只有这样才能正确诊断、评价患儿,才能制定出正确的治疗方案。

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