1楼 主题:脑瘫儿童膝反屈畸形的手术治疗

发表于 2011-11-02 12:03

    通常认为,痉挛型脑瘫步行周期支撑相位膝伸展超过0度即为膝反屈(genu recurvatum),更常见于支撑相位中、末期;也有观点认为,支撑相位超过正常水平的伸膝状态——即膝关节充分伸展状态,亦应归为膝反屈步态。

    (一)膝反屈病理生理机制与转轨

    文献报道,痉挛型脑瘫膝反屈步态发病率达6.25%~40%。流行病学研究表明,各型痉挛型脑瘫膝反屈发病率类似并无显著性差别,并随年龄增长呈降低趋势;就其病理生理机制,主要存在医源性、动力性、下肢杠杆臂机能不良三类。

    医源性膝反屈又分两类:①屈膝畸形胭绳肌手术矫枉过正,其风险依次为胭绳肌完全转位至股骨髁的Eggers术、双侧胭绳肌延长、单侧胭绳肌延长,致使屈膝力量削弱,支撑相位膝关节伸一屈动力失衡;②众所周知跨越膝、踝双关节的腓肠肌,主要发挥着踝关节跖屈功能,同时尚具有辅助屈膝效应;而近端腓肠肌股骨髁附着点松解或转位至胫骨髁后,去除了屈膝作用,潜在着膝反屈风险。

    动力性膝反屈亦即原发性膝反屈,即显著性股四头肌痉挛或股四头肌痉挛大于胭绳肌痉挛,导致动力性支撑相位膝关节伸一屈失衡,致使膝反屈步态。

    杠杆臂机能不良性膝反屈,由于小腿三头肌挛缩产生的马蹄畸形,步行周期前足掌着地取代了正常支撑相位足跟一全足掌一前足着地的交替过程,致使支撑相位地面反作用力产生外源性膝关节伸展力矩,导致膝反屈步态。这一机制,亦有学者从小腿三头肌“踝跖屈一膝过伸耦合”的内源性机制解释。

    目前研究表明,持续存在的膝反屈步态,将产生某些不良结果,如继发膝关节后韧带与关节囊牵伸松弛,而加重膝反屈乃至膝关节失稳;尚可出现步行效率降低、胫骨髁发育性畸形、晚期骨关节炎。

    (二)膝反屈临床检诊

    痉挛型脑瘫膝反屈步态,可能并非某一单一机制的效果,如屈膝畸形胴绳肌矫枉过正术后并存杠杆臂机能不良。而单纯杠杆臂机能不良机制,更常见于痉挛型偏瘫儿膝反屈。此外,小腿,三头肌手术,就医源性膝反屈相对杠杆臂机能不良性膝反屈,显然具有双刃剑效应。如此,无论预防与手术矫正,关键在于术前正确评估,以利正确选择治疗方案。

    1.临床体检  临床体检重在:①通过胭窝角测评、Tardieu试验、Duncan-Ely试验、Silfverskiold试验、Ashworth评分,正确掌握胭绳肌、股四头肌、小腿三头肌(注意区分腓肠与比目)等肌的痉挛与挛缩;通过Damiano所介绍的痉挛型脑瘫等长肌力测定法,正确评估诸肌肌力,具体检测方法参见屈膝畸形章节;②体征可见直腿抬高试验的膝关节过伸,并时常可见踝阵挛、踝关节马蹄畸形,少数大龄患儿亦可见膝关节前一后、内一外翻失稳;③确定膝反屈是否继发于踝关节马蹄畸形,关键在于观察步行周期是否存在踝跖屈一膝过伸耦合运动形式。

    2.实验室步态分析评估  实验室步态分析:①矢状面膝关节运动资料可见,加载反应期屈膝波骤降,支撑相位中、末期膝关节进行性充分伸展或过伸;若起因于马蹄畸形,矢状面踝关节运动资料可见,足最初触地时相踝关节跖屈及支撑相位前期阶段踝关节背屈丢失、支撑相位中末期踝跖屈增大;显然步态分析的运动资料,更有助于发现踝一膝运动耦合现象;②步行周期动态下肢诸肌活性状态的EMG检测,有助于分析病因与机制;③步行周期测力台检测,存在马蹄畸形时,垂直力曲线图支撑相位中期波谷丢失,足压力中心测量呈现马蹄步态模式。

    (三)膝反屈矫形外科治疗

    1.医源性膝反屈矫形外科治疗  胭绳肌矫枉过正、腓肠肌股骨髁附着点胫骨髁后转位的膝反屈,本质上属继发性畸形或并发症,再次软组织手术重建已被削弱的屈膝力量十分困难,往往徒劳。因此,医源性膝反屈重在预防。就痉挛型脑瘫屈膝畸形矫正术,目前多主张采用部分性胭绳肌延长,尽量避免股二头肌腱延长,如此可充分保护胭绳肌功能;而Eg

gers术式,有逐渐放弃趋势。就痉挛型脑瘫马蹄步态矫正术,目前更推崇Baumann小腿,三头肌肌内延长术,其并发症及后续难题相对少见。

2.动力性膝反屈矫形外科治疗  此类膝反屈应属原发性畸形。临床确认股直肌紧张(痉挛与挛缩)系膝反屈病因时,有观点主张施行Sage术,分离近端股直肌直头与斜头,保留直头的髂前下棘附着点,松解髋臼缘斜头,而后直头末端与斜头远端吻合,以求延长股直肌肌腱,缓解股直肌紧张状态。这一术式原本是为纠正髋屈曲畸形,而股直肌、股四头肌另有、众多术式,就其效果尚有待进一步临床研究。股直肌的各类术式,参见髋屈曲与僵直膝畸形章节。

    3.杠杆臂机能不良膝反屈矫形外科治疗  明确的踝关节挛缩性马蹄畸形所致的支撑相位膝反屈,可采用小腿三头肌延长得以缓解或矫正,切勿施行近端腓肠肌松解或转位。目前,本着即要避免小腿三头肌手术不当所致的医源性膝反屈、又要有效缓解杠杆臂机能不良性膝反屈的原则,临床更推崇Baumann小腿三头肌肌内延长术,该术式在达到上述两目的上,更具安全性与有效性,并且即使马蹄畸形矫正欠佳仍有其他小腿一i头肌手术施行的机会,即有补救潜力。

    另外,罕见的骨骼畸形膝反屈,尚有胫骨上端和(或)股骨下端反向截骨矫正文献报道。

    4.膝反屈物理康复治疗  目前一致认为,膝反屈是痉挛型脑瘫众多膝关节畸形中的难治性畸形,矫形外科手术纠正困难,特别是医源性膝反屈。普遍认为,物理康复治疗,如“抗反屈踝一足矫正器具”、加垫矫形鞋、铰链式矫形器具等,对痉挛型脑瘫膝反屈,具有一定实用价值,不失为矫形外科手术处理困难的补救措施。Sojka更明确指出,存在支撑相位前期阶段股四头肌低活性状态(主要是股直肌与股外侧肌)脑性瘫痪患儿,踝一足矫形器具(AFOs),迫使患儿步行周期足最初触地时相踝关节轻微背屈位,能有效防治支撑相位前期的膝过伸;而支撑相位晚期阶段呈现膝反屈脑性瘫痪患儿,可能需要辅助轻度屈膝的过膝矫形器具,如此能有效抵消起因于支撑相位晚期膝反屈的躯体向前动量效应。

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2楼 回复:脑瘫儿童膝反屈畸形的手术治疗

发表于 2011-11-02 13:18
反屈?这个是什么状态?没见过。

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3楼 回复:脑瘫儿童膝反屈畸形的手术治疗

发表于 2011-11-02 14:29
手术治疗也就把痉挛的神经切断,然后摆正,但是功能无法恢复的。

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4楼 回复:脑瘫儿童膝反屈畸形的手术治疗

发表于 2011-11-02 17:01
6%-40%?这个数字跨度太大,很不准确,一点也没有说服力啊。

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5楼 回复:脑瘫儿童膝反屈畸形的手术治疗

发表于 2011-12-06 21:20

 你好!我是浙师大学前教育特殊教育方向的学生,正在搞特殊教育相关研究。请问能对你进行一次访谈吗?谢谢!

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